試管寶寶的幸福約定♥

在試管嬰兒療程中，有時會遇見特殊個案，連續不同週期進行了4至5次或以上的囊胚植入，且囊胚等級也都很好，卻連一次著床的跡象也沒有過......若完整的不孕症相關檢查都沒有問題，甚至利用著床前染色體篩檢(PGS)來檢查胚胎染色體，挑選正常的再行植入，卻也還是屢次著床失敗呢？

「植入染色體正常胚胎，怎麼卻還是懷孕失敗！？」是許多門診客戶心中的疑問。近期有許多文獻提及，染色體正常的胚胎相較於染色體異常的胚胎含有較低的粒線體DNA含量，且粒線體DNA含量較低的胚胎其懷孕成功率越高，因此挑選染色體正常胚胎植入時，可以搭配其粒線體DNA的表現，來作為挑選胚胎的另一參考依據。 但也有另一派研究指出粒線體DNA表現量多寡與後續胚胎著床與否並無關聯。而粒線體在胚胎中扮演能量供應的角色，能作為後續胚胎發展的能量來源(圖一)。

懷孕最重要的事情就是要規則同房，如果能在可能排卵的時間規則同房應該可以算是更有效益的方式。一般來說月經規則，正常經血量的女性，絕大部分都會排卵，推估可能排卵的時間也是比較容易的。排卵期粗推估為月經週期天數減14天。

寶寶出生的故事要從精子開始說起...

精子的冒險旅程
精蟲是人體中最小的細胞，卵子則是最大的細胞，卵子體積為精子的 180 倍 。男性的睪丸每秒製造一千多個精蟲 。每次射精約數千萬至兩億隻精蟲 ，卻只有200~300隻會抵達輸卵管中與卵子相遇，其中又只有1隻可以使卵子受精。
精蟲從陰道到達輸卵管一般需要1-1.5小時，最快僅需數分鐘，最遲要4-6小時。大部分精蟲在陰道的酸性環境中死亡，只有少部分通過子宮頸，在1小時內到達子宮腔，再1～2小時後，到達輸卵管壺部與卵子結合成受精卵。
試管嬰兒受精過程

1.自然受精：

模擬在女性體內的自然受孕方式，將適當濃度的精蟲加入卵子的周圍，讓數百萬隻精子分泌酵素，透過酵素分解卵子的卵丘細胞，進而讓萬中選一的精蟲通過透明帶進入卵子裡面，當一隻精蟲進入卵子內後，卵子透明帶會變硬阻止其他的精蟲進入。

2.顯微受精：

又名單一精蟲顯微注射(ICSI)，將成熟卵子細胞利用酵素去除外圍卵丘細胞，胚胎師再將處理過後的精蟲，透過顯微鏡下挑選出活動力及型態佳的精蟲，利用特殊玻璃細針將精蟲直接穿過卵子透明帶注射進卵質內，使之受精。

卵子包含一個X染色體，但是精蟲可能帶有一個X或Y染色體，因此成功穿透卵子的精蟲就是決定性別的關鍵 。

＊精蟲帶有X染色體可生出女生寶寶（46,XX），精蟲帶有Y染色體可生出男生寶寶（46,XY）。

【送子鳥諮諮教】試管嬰兒可以選男生或女生嗎？

胚胎發育
第1天：

受精的第16~18小時後，正常受精在卵質內可觀察到兩個原核，一個是來自卵子的媽媽的染色體，一個是來自精子的爸爸的染色體，稱為受精卵。
第2天：

受精卵從輸卵管移動至子宮持續性的進行有絲分裂，受精後48小時內完成兩次卵裂，進入四細胞期。
第3天：

卵裂開始進行到8個細胞，進入八細胞期。
第4天：

持續分裂的胚葉細胞間緊密結合，形同桑樹果實，此時為桑椹期(morula)。

＊若此時分裂球分開，容易造成各自獨立分裂以及發育，形成雙胞胎寶寶。
第5天：

胚胎發育第5天，細胞不斷的分裂，最後會在中間形成一個空腔叫做囊胚腔，此時稱做囊胚。

1. 囊胚外層形成滋養層細胞( TE cells)，著床後會發育成胎盤。

2. 囊胚內的內細胞團(ICM)為胚胎幹細胞，可以任意分化成所有的組織，未來發育成胎兒。
第6天：

囊胚開始具備著床的能力，囊胚由透明帶外殼脫殼而出附著在子宮內膜上，得到子宮內膜的營養，迅速的長大。

＊假若透明帶無法順利破裂，有時候會因為透明帶(卵殼)太硬、太厚，導致胚胎無法順利的著床於內膜並無法達成懷孕的目的，因此院內有胚胎雷射輔助孵化術，可以幫助胚胎順利的脫殼而出，到子宮內膜上進行著床。
由透明帶脫殼而出，準備到子宮內膜上著床的囊胚
第7天:著床

子宮內膜需要雌激素與黃體素的協同作用才能使其適合胚胎著床，因此在植入療程中會透過藥物補充體內所需的雌激素和黃體素，藉此開啟著床窗口(適合胚胎著床的時間點)。

1. 接觸期：囊胚被活化而具有黏著到子宮內膜的能力。

2. 黏著期：囊胚自透明層孵出後，會在子宮內膜上滾動，最後緊密的黏著到子宮內膜上。

3. 侵入期：囊胚的滋養層細胞會開始侵入子宮內膜基質及血管，藉以獲取母體的氧氣及養分，此時出現一些淡淡的出血是正常的(蜕膜性出血)。
"胚胎著床是一個持續的過程，它牽涉到滋養層細胞與子宮內膜之間的交互作用，此過程若在早期出問題會導致著床失敗及流產，而若在稍後出問題則可能引起子癇前症及胎兒生長遲滯等問題。"
第一孕期
孕婦最後一次經期的第一天就算開始懷孕，一般懷孕週期是 40 週，這稱為月經年齡，約在實際受孕前兩週，所以胎兒實際的發展會比懷孕週數慢2週。50% 以上的受精卵無法發育成熟，且在懷孕期的前三週就會自動流產。孕婦經常沒注意到這類自動流產，因為當時的胚胎還太小。她可能以為是經期遲來，或是經血突然變多。這個現象臨床上稱為非常早期的流產，經常發生卻很難診斷。
懷孕第3週：

胚胎只有幾公釐長，彎曲的身體在懷孕期第三週呈柔軟、透明狀。此時大腦開始形成，全身神經管也開始發育，神經管是胚胎最早發育的系統之一，懷孕前可開始大量補充葉酸可降低神經管缺陷的發生率。
懷孕第4週：

合體滋養層會分泌大量人類絨毛促性腺激素(hCG)，β-hCG從媽媽胎盤的滋養層組織合成分泌進入母體血液中，此時可透過抽血以及驗尿確認懷孕。

＊試管嬰兒植入後兩週(14天)也就是懷孕第4週就可以準備驗孕了。

-圖文好讀版：試管嬰兒懷孕指數 β-hCG追蹤
懷孕第5週：

罌粟籽大小的心臟就開始跳動。此時的胚胎還沒有臉孔，腦部也沒有受到保護、暴露在外，快速分化中的胚胎很容易受外界影響，遠離危險因子是非常重要的課題。
懷孕第8週：

此時的寶寶可稱為胎兒，血液循環系統、主要器官（腦、脊髓、心臟、肝、腸胃等）等逐漸發展出雛形，只是都尚未發育成熟，透過超音波測量胚胎大小約 3.5 公分長，小寶寶的輪廓隱約可見，此時胎盤已經形成，臍帶也出現，臍帶中有一條靜脈及兩條動脈扮演重要的角色，新生兒留臍帶血就是採集臍靜脈內的血液（約 100 ～ 150 c.c.），內涵豐富的臍帶幹細胞，保存臍帶幹細胞就在這裡。

＊試管嬰兒驗孕後3~4週，也就是懷孕第7~8週就可以照到寶寶的心跳了，此時通常會拿到孕婦健康手冊(媽媽手冊)。
懷孕第12週：

此時胎盤發育完全，胎盤是胎兒的維生系統，從母體血液傳輸養分與氧氣到胎兒的血液，而廢物則從胎兒血液傳送到母體的血液，胎兒在子宮內不會呼吸，而是從胎盤自母體身上得到氧氣與養分。隨著胎兒成長，子宮也會擴張，已經大到如同男性的拳頭。子宮底已經上升至骨盆入口，凸出的小腹彷彿告訴大家我懷孕已經穩定了。
第二孕期
懷孕第16週：

此時胎兒心跳約在每分鐘 120 到 160 下之間，約莫是成人的兩倍快，而且在出生前都維持這個速度。早期胎兒心跳速度比較快，通常在 160 上下，接近足月時心跳降至 120 附近，這與胎兒神經系統發育有關。
懷孕第18~20週：

孕婦可第一次感覺到胎動，胎動是準媽媽自我產撿的重要功課之一，如果胎動不明顯或較少時，需儘速與您的醫師聯絡或就近婦產科診察。
第三孕期
懷孕第20週：

此時胎兒的皮膚開始變厚形成胎脂，保護胎兒的肌膚不受羊水的影響，20至22週胎兒器官已發育完全，並最清析可見，可做高層次超音波檢查，檢查胎兒形態及器官是否正常。
懷孕第24週：

六個月大發育出味蕾之後，胎兒就可以嚐到支撐他浮游的羊水的味道。
懷孕第28~32週：

此時胎兒的器官幾近發育完全，最初的胎兒毛髮，即胎毛，在第七、八個月最明顯。胎毛在即將出生前就會脫落，變成較粗的頭髮，這些頭髮從剛形成的毛囊中長出。所有胎兒在 28 週大之後，聽到聲音就會緊閉眼皮，胎兒約七個月開始有聽覺，這時可以開始做胎教喔！每天多跟胎兒講話、唱歌、聽胎教音樂，讓孩子熟悉這些聲音有助於出生後的互動。

通常懷孕 7 至 8 個月胎位會轉成頭下腳上，也就是俗稱胎位有正的意思，只有極少數胎兒會胎位不正，需要矯正或因此剖腹產。
懷孕第32週：

快速動眼期與作夢有關，而 32 週大的嬰兒就有此活動。快速眼動期就是眼睛在眼皮後快速轉動的睡眠期，此行為可以刺激胎兒的腦部發育。這暗示我們八個月大的胎兒可能就會作夢了，這麼小的胎兒到底夢見了什麼？
懷孕第34週：

34 週的小寶寶大約 2200 ~ 2300 公克，早於 34 週出生的寶寶通常需要醫療照護才能存活。
懷孕第36~38週：

此時開始可以稱作足月，胎兒現在的體重應該已有3200~3400克。
懷孕第39-40週：

大多數的胎兒都於40週誕生，胎兒的頭部已固定在骨盆中，提前兩週或延遲兩週都是正常的，但若延遲兩週後還沒有臨產跡象，就需要採取催產等措施儘快生下胎兒，否則胎兒過熟也會有危險。
 
孕婦的脂肪量可能比懷孕前多三分之一，因此產後選擇哺乳的母親可以多消耗 600 到 800 卡路里，餵母乳好處多多，既可快速瘦身又可增強胎兒抵抗力，千萬別錯過一輩子難得大好機會。
從卵子與精子相遇的那刻起，創造出新的生命，而小小的生命又得歷經卵裂、著床及在媽媽的子宮內不斷的細胞分裂並發育長大，經歷了40週的漫長旅程及挑戰，最終迎來健康的新生命誕生於世界上，這就是生命的奧妙啊！
參考文章:

1. Hill, M.A. (2020, October 24) Embryology Blastocyst Development.

2. Implantation and the Survival of Early Pregnancy.N Engl J Med 2001; 345:1400-1408

試管嬰兒的治療過程中，經常使用排卵針劑刺激卵巢反應，以期取得更多的成熟卵子來增加受精的機率，進而培養出更多的胚胎增加植入受孕的機會。
然而有部份的族群卵巢庫存指數明明不錯，但用了排卵針劑後卻發現反應不佳，即使用了誘導排卵的賀爾蒙輔助依然無法取得理想的卵子數，如此我們稱作卵巢反應不良(poor ovarian response, 簡稱POR)。在臨床上為了區分這類反應不佳的族群，目前國際上普遍參考的標準是2011年於歐洲生殖醫學年會(ESHRE)訂定的Bologna criteria，以作為醫師療程設計的依據。

1.年齡大於40歲，或有其他風險因子(卵巢手術、家族史等)

2.曾經試管療程取卵數小於3顆

3.經期小濾泡(AFC)小於5~7顆，或AMH小於0.5 ~1.1 ng/ml

符合其中兩項以上定義為POR

藉由Bologna criteria的分類，雖然可以初步預測IVF治療的成效，以及提供難孕客戶諮詢時的參考，但卻也發現部份具POR現象的族群並不完全符合此分類法定義的POR；另外更重要的是，此分類法定義下的POR包含的個體差異性太廣泛，並無法適用同一套治療方式。基於上述兩個原因，生殖醫學界逐漸醞釀起應該要訂定一個更細緻的分類法，指引醫師可以更準確地治療POR，”POSEIDON”分類法也在這樣的期待中應運而生。
 
“POSEIDON”(字同希臘神話中的海神”波賽頓”)分類法是Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number的縮寫，有以患者為中心的思想含義在其中。2019生殖醫學年會邀請到POSEIDON分類法專家團隊的主導者Peter Humaidan教授來台演講，分享此分類法的學理依據以及如何運用在卵巢反應不良的治療上。POSEIDON分類法同時考慮了卵子的”量”與”質”，依據卵巢庫存指標(AMH, AFC)來評估卵子的量，且按照年齡來預估卵子的染色體異常率，並參考先前療程的卵巢刺激取卵結果，結合多面向的參數更準確地預測治療預後(prognosis)，給予客戶對治療結果有更合理的期待，並指引醫師設計個人化的治療方針。

POSEIDON分類法主要區分成四種卵巢反應不良的族群，根據與年齡相關的染色體異常率和卵巢對賀爾蒙針劑刺激的反應，進而可以在療程上做一些個人化的調整，舉例如：

• (1)使用不同的GnRHa療程


• (2)檢測促性腺激素(gonadotropin)和其接受器(receptor)的多型性(polymorphism)


• (3)調整rFSH的起始劑量


• (4)調整療程的針劑量或針劑組合(如: 單獨使用rFSH或合併rLH使用)


• (5)採用收集卵子(合卵)或收集胚胎(合胚)的策略

針對Group 1(卵巢庫存足夠，卵子品質佳)，會建議調整療程針劑，增加rFSH劑量或合併使用rLH；而對Group 2(卵巢庫存足夠，卵子品質差)，除了建議調整療程針劑外，還可選擇不同破卵針類型或採用囊胚期培養；Group 3(卵巢庫存不足，卵子品質佳)可考慮長療程(long GnRHa protocol)的方式，採用二次取卵或合卵/合胚亦可增加累積活產率；Group 4(卵巢庫存不足，卵子品質差)除了前述Group 3的建議外，可轉念考慮接受借卵。
 
卵巢反應不良在治療上都有著不同的難度存在，使用良好的分類工具可以協助醫師朝正確的方向設計療程，減少嘗試錯誤的機會，並讓醫師-客戶雙方對治療的預期結果有一致的共識。POSEIDON分類法對POR族群進行了更細緻的分類，期待後續有更多、更大型的前瞻型(prospective)試驗來佐證此分類法的臨床實效。

 
在醫學進步的今日，醫學上仍有許多待突破的未知領域。而反覆性著床失敗就是其中一項令許多病患與臨床人員感到困擾與複雜的問題。其中，免疫學上的排斥效應成為當前最可能造成此現象的因素。

若說一顆細胞的遺傳中樞為細胞核，那麼「粒線體」可說是細胞的能量工廠了!舉凡分化、訊息傳遞、凋亡、生命週期運作，都少不了粒線體參與，且其中亦攜有母系遺傳的DNA，可自我複製、轉錄轉譯。因此胚胎細胞除了細胞核內帶有主要遺傳物質DNA外，其粒線體亦有具特殊性質的雙股環型DNA，一般計算粒線體於細胞內的含量時，便是利用粒線體DNA比上細胞核DNA的比值做代表:

一個胚胎的質量，除了取決於先天條件：卵子、與精蟲本身的體質之外，還有就是後天的努力：培養環境，這也是胚胎師唯一能夠在實驗室裏繼續努力奮鬥的地方。而影響培養環境最主要的地方：培養箱，是由溫度、二氧化碳濃度以及氧氣濃度所建立。控制好這3要素，是一個合格的胚胎培養實驗室最基本、也是最重要的地方。

第一個試管寶寶誕生在1978年，最初原始的那一次療程，是以自然週期方式取出卵子，在實驗室中進行自然受精與培養，將這顆唯一的胚胎植入媽媽體內。而隨著往後40年的醫學進步，發展出許多不同的卵泡刺激方式與藥物，各家生殖中心崇尚不同的方式，有的選擇使用長療程，刺激出大量的卵子；有的則是選擇短療程刺激，打針後的卵子顆數較長療程少，卻也很足夠使用；更有的生殖中心選擇一律使用最初的方式，不打針的自然週期，取出身體篩選後最純熟的卵子。