免疫不孕一直是不孕媽媽們心頭痛,因為這群媽媽植入未成,總是「無法找出原因」,不知道發生了什麼事情。

“免疫不孕在試管嬰兒學界,也是有很多的討論,但是都未能有明確的定案與治療的方向。”

今天就來跟大家分享一位案例,這位辛苦的免疫媽媽,歷經兩次試管植入未成,確認是免疫媽媽之後,歷經了初階免疫治療還是未成,進行二階免疫治療才順利植入成功。

中間,我們如何診斷?如何選擇初階、二階療程?以及我們可能學到了什麼?未來可以如何做的更好?今天就來跟大家分享。

懷孕史

試管女性的懷孕史、求子史非常重要。

這位年輕(31 歲女性)求子史沒有特別。因為特殊原因,需要接受試管嬰兒療程。

經過一系列的完整檢查之後,沒有任何特別的異常,就開始我們的取卵養胚療程。

 

取卵養胚階段

取卵階段,因為媽媽的 AMH 是 3.8 (正常範圍),所以我們替媽媽安排了長效排卵針強刺激療程。第一週長效針、第二針短效排卵針、配合短效破卵針,最後取到總共21顆卵子,其中14顆是成熟卵子(M2 oocyte),沒有早期卵巢過度刺激的症狀。

受精方式選擇 ICSI。總共14顆卵子進行 ICSI,有12顆卵子成功受精(86%,符合國際高標),最後養到9顆好囊胚(養囊率 75 %)。

因為,年輕,所以這對夫妻沒有選擇 PGS。我們取卵週期,冷凍胚胎,避免晚期卵巢過度刺激。

後續就準備胚胎植入。

 

植入第一次

囊胚等級4AB,傳統黃體素 120 小時,懷孕指數 b-hCG 1.06

第一次試管植入,我們植入一顆好囊胚 4AB,在使用黃體素滿 120 小時後植入(未作 ERA),合併使用低劑量的阿斯匹靈。

植入後第16天驗孕,懷孕指數 b-hCG 只有1.06,明顯偏低。胚胎好像有著床,但是後來就沒有發育、流掉了。

此次著床結果不佳,原因可能很多。為了提高機會,了解更多細節,經過討論,媽媽決定要做ERA來確認著床窗期是否偏移。

 

ERA 120 小時

ERA 檢查發現,著床窗期是多數的120小時,沒有偏移。

這樣我們就反過來思考跟討論,第一次植入的時間應該就是對的。年輕女性,第一次試管,囊胚品質很好,植入時間對,那應該就要生了。怎麼會懷孕指數 bHCG 1.06,若有似無的感覺?會不會是有免疫異常?

於是我們就安排「免疫媽媽抗磷脂症侯群」的檢查,結果全部正常(包含Anti-cardiolipin IgG/IgM,Anti-glycoprotein IgG/IgM, Lupus anticoagulant、Protein C/Protein S);其他賀爾蒙,包含 TSH、泌乳激素,也都是正常。

所以,第一次植入異常,後續安排的檢查都正常。

(事實上,在第一次試管植入前,我們就已經開始用奎寧治療 ATA 抗體陽性。)

 

植入第二次

兩顆好囊胚 4BB/4BC,ERA 120小時,免疫正常,b-HCG 0.68

植入第二次,鑑於第一次的經驗,免疫正常,ERA 時間也對,但是胚胎有著床還是流產,應該是胚胎本身問題。所以,這次我們多植入一顆,總共兩顆囊胚(因為31歲,兩顆囊胚至少一顆正常),確保一定會懷孕。

植入前檢查都正常,驗孕結果b-HCG 0.68,比第一次植入結果還要低。

這就讓人更困惑了,植入更多顆,用藥沒有改變,懷孕指數更低。這樣已經是第二次著床失敗,符合重複植入失敗的標準(RIF),而且已經兩次著床都流產,也符合習慣性流產(RPL)

這次植入後,一樣檢討有沒有免疫異常,結果還是正常。

這次植入後,我們建議休息六個月後再植入,另外會診免疫科醫師,看看是不是有我們不清楚的事情。(這個時間點2019年年中)

 

免疫科建議

根據求子史、懷孕史、流產史,增加肝素治療

免疫科檢查,一樣都是正常。但是,根據「病史」,也就是「求子史」、「懷孕史」、「流產史」、「試管植入史」,免疫科建議下次植入要增加「肝素」治療。

 

植入第三次

植入兩顆囊胚 4BB/4BC,ERA 120 小時,每天肝素,b-hCG 0.613

第三次胚胎植入,同樣植入兩顆胚胎,確保至少有一個正常胚胎,植入時間一樣是 120 小時,根據求子史增加了植入後每天使用肝素。但是,懷孕指數一樣不好,b-hCG 0.613。

這是,我們還是追蹤了抗體表現。結果,居然發現,曾經都正常的免疫指數,在這次居然轉陽性。Anticardiolipin IgM 前兩次植入後都陰性,這次居然轉陽性反應(13.8)。

這種「陰轉陽」的情況也讓我們非常驚訝。但是,可以理解,因為外來胚胎反覆刺激母體的免疫系統,導致最後終於異常。

這次植入放榜未成,帶給我們一些新的觀念:

  1. 求子史比檢驗重要。檢驗可能異常、可能正常,但是異常的求子史就是可能有潛在不明的原因。
  2. ATA 免疫異常,可能代表「或許」免疫系統可能有其他異常,縱使報告正常。
  3. ERA 時間沒有偏移、囊胚品質好,著床後流產,通常就是免疫異常居多

這次植入後,Anticardiolipin IgM 陰轉陽,植入後指數不高,因此我們再次會診免疫科醫師,進行第二次討論。這次根據檢驗報告、求子史,免疫科醫師建議免疫治療要增加免疫球蛋白 IVIG療程。

 

植入第四次

植入兩顆 4AB/4BC,ERA 120小時,肝素、IVIG,bHCG 5497。

第四次植入,一樣選擇兩顆好胚胎。植入時間一樣ERA 120小時,這次除了肝素之外,我們多使用免疫球蛋白IVIG療程。

因為免疫球蛋白療程費用比較高,也需要提前多天準備藥劑,所以這次我們有提前在植入後第七天先偷看一下。第四次植入後第七天的 b-HCG 是 196.6,感覺是強著床,所以我們很有信心。果然正式放榜,植入後第15天,懷孕指數是 5497,終於上榜了!

因為指數很高,我們就繼續安排「包覆式免疫球蛋白 IVIG 療程」,保持體內的免疫系統在一個平靜的狀態,避免攻擊胎兒,影響胎兒發育。期間,奎寧、阿斯匹靈、肝素,都持續使用中。目前寶寶也超過16週,大小發育都很好。

 

求子史比檢驗重要

“求子史比檢驗重要,每一步都做好,下一次會更好”

回推求子史,第一次植入後,放榜有著床,ERA沒有偏移,懷孕指數不高,胚胎應該就是在著床後被殺死,所以懷孕指數不高。所以,如果我們著重在「求子史」而不是「檢驗數值」,第二次植入如果提早使用「肝素」或許會有更好的結果。

當然,也有可能是一樣的,因為這位媽媽最後是因為免疫球蛋白才成功讓寶寶活下來。當然,會使用免疫球蛋白的原因也是已經「植入三次未成」加上「免疫數值陰轉陽」。

免疫不孕非常困難,免疫媽媽容易受到許多打擊跟挫折。我建議一步一步來,抽絲剝繭,發掘背後原因,最後一定會像這位免疫媽媽一樣,順利懷上寶寶。

 

資料來源:【免疫案例分享】31歲免疫不孕 試管第四次植入終於成功

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